Für Ärzte

Integrierte Versorgung

Sie profitieren von unserer langjährigen Erfahrung bei der rechtlichen Beratung und Umsetzung Integrierter Versorgungsmodelle.

Wir beraten Sie rechtlich zur Vertragsgestaltung bei Modellen der integrierten Versorgung, begleiten und vertreten Sie bei ihren Verhandlungen mit den gesetzlichen Krankenkassen, und helfen bei der Überleitung ihrer Arztpraxis in eine Kooperation der integrierten Versorgung.

Konzept

Die Integrierten Versorgungsformen sollen eine verschiedene Leistungssektorenübergreifende Versorgung der Versicherten ermöglichen.

Kern der Integrierten Versorgung ist damit die übergreifende Steuerung von Behandlungsabläufen. Im Gegensatz zu den nach bisherigem Recht möglichen Praxisnetzen aufgrund von Strukturverträgen soll hierbei eine Versorgungsdichte erreicht werden, die über die bloße ambulante ärztliche Behandlung hinausgeht. Auch Krankenhäuser sind deshalb in die Integrierten Versorgungsformen einbezogen.

Verträge

Das Modell der Integrierten Versorgung kommt nicht durch Gesetz sondern durch Verträge zwischen der Krankenkasse und dem Lesitungserbringer zustande. Dies ermöglicht eine Vielzahl von Vetragsgestaltungsmöglichkeiten. Diese müssen sorgfältig bewertet und deren Vor-bzw. Nachteile gegeneinander abgewogen werden.
Nach einer Bestandsaufnahme ihrer Situation und Wünsche, stellen wir ihnen ein Gesamtkonzept vor.

Verhandlungen mit den Krankenkassen

Wir wollen die wirtschaftlich und medizinisch positiven Effekte von klinischen Behandlúngspfaden für Sie nutzbar machen.

Wir sind überzeugt, dass eine leitliniengerechte Behanldung allen Beteiligten Vorteile bietet und dass durch die Einbindung in Behandlungspfade dem Problem von Doppeluntersuchungen vorgebeugt werden kann. So lassen sich die Kosten für den Leistungserbringer und das Gesundheitssystem langfristig verringern.

Mit dem Wissen um diese und andere Einsparmöglichkeiten kann ihre Position bei den Verhandlungen mit der gesetzlichen Krankenkasse für Sie zum Vorteil gestaltet werden.

Verhandlungen mit den Krankenkassen

Damit die Umwandlung und Einbindung in die integrierte Versorgung reibungslos verläuft, stehen wir ihnen bei allen rechtlichen Fragen zur Seite.

Wir beraten sie umfassend über

  • Vergütungsfragen (wie z.B. die Gesamtvergütung der Ärzte, die Vergütung von Krankenhausleistungen sowie die Budgetierung der ambulanten Arznei- und Heilmittelausgaben)
  • Fragen des Wettbewerbsrecht
  • Fragen des Kartellrechts

Urteile

BSG, Urteil vom 6. 2. 2008 – B 6 KA 5/07 R
Zu den Anforderungen an eine integrierte Versorgung im Bereich eines Krankenhauses:

Verträge zur integrierten Versorgung i.S. des § 140aI 1 SGB V können nur über eine „interdisziplinär-fachübergreifende” oder über eine „verschiedene Leistungssektoren übergreifende” Versorgung geschlossen werden. Der Begriff der interdisziplinär-fachübergreifenden Versorgung setzt eine Kooperation von Hausärzten und Fachärzten oder von Fachärzten unterschiedlicher Gebiete voraus. Der Begriff der Leistungssektoren ist, da gesetzlich nicht definiert, nur durch eine am Zweck der integrierten Versorgung orientierte Auslegung zu bestimmen. Wichtigster Anwendungsfall einer Versorgung, die verschiedene Leistungssektoren miteinander verknüpft, ist die Verzahnung von ambulanten und stationären Behandlungen.

Daraus kann allerdings nicht abgeleitet werden, nur solche Verträge seien von § 140aI SGB V erfasst, die Leistungen aus den beiden „Hauptsektoren” anbieten. In Frage käme z.B. auch die Verzahnung von ambulanten Rehabilitationseinrichtungen. Weiter müssen Verträge der integrierten Versorgung Leistungen, die bislang Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind, künftig ersetzen. Diese Grundsätze bedürfen für den Fall der Verknüpfung verschiedener Leistungsangebote von und mit Krankenhäusern weiterer Differenzierung. So ist es etwa nicht ausreichend, wenn innerhalb eines Krankenhauses nur die stationär und die ambulant erbrachten ärztlichen Behandlungen miteinander verknüpft werden, es sei denn, dass die Verzahnung deutlich über das Maß hinaus geht, das normalerweise in der traditionellen Versorgung besteht.

LSG Thüringen, Urteil vom 24.2.2007 – L 4 KA 362/06
Grenzen der integrierten Versorgung bei einem bloßen Zusammenwirken von Hausärzten und Apothekern:

Ein Zusammenwirken allein zwischen Hausärzten und Apothekern stellt keine Integrierte Versorgung i. S. des § 140a I SGB V dar, da es zwischen diesen beiden Leistungsbereichen an gemeinsamen Schnittpunkten fehlt.

… dass ein Zusammenwirken allein der Hausärzte und Apotheker keine integrierte Versorgung darstellt, wird gestützt durch Sinn und Zweck der Regelung der §§ 140 a ff SGB V. Das Ziel eines effizienten und qualitätsorientierten Gesundheitssystems soll dadurch erreicht werden, dass die verschiedenen Versorgungssektoren besser integriert und koordiniert werden und die Prinzipien „ambulant vor stationär und Rehabilitation vor Pflege“ konsequent umgesetzt werden.

…Die integrierte Versorgung soll eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende und integrierende Versorgung der Versicherten ermöglichen. Ziel ist es dabei, eine interdisziplinäre Versorgung zu erreichen, die zumindest die hausärztliche Versorgung einschließt. Im Gegensatz zu den nach den bisherigen Recht möglichen Praxisnetzen aufgrund von Strukturverträgen soll also eine Versorgungsdichte erreicht werden, die über die bloße ambulante ärztliche Behandlung hinausgehen soll, aber nicht notwendiger Weise gehen muss. Auch integrierte Versorgungsformen, die sich auf eine fachärztliche Versorgung in Verbindung mit einer hausärztlichen Versorgung beschränken, sind möglich.

BKartA, Beschluss des Bundeskartellamtes vom 6.6.2007 – B 3 – 6/07
Krankenhausträger, die auf Grund ihrer vertikalen Integration umfassende Angebote für integrierte Versorgung aufstellen können, haben einen bedeutsamen Wettbewerbsvorsprung vor ihren Konkurrenten; insbesondere sind sie in der Lage, auf diesem Weg ihre Marktanteile abzusichern und zu Lasten der Wettbewerber weiter auszubauen.

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