Für Ärzte

Plausibilitätsprüfung

Als Routineprüfung wird bei allen Ärzten durch das Erstellen von Tages- und Quartalsprofilen die Plausibilität des abgerechneten Leistungsumfanges ermittelt. Bei meist herangezogenen zeitaufwandsbezogenen Prüfung wird ermittelt, ob der Vertragsarzt entweder an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartal mehr als 780 Stunden gearbeitet hat. Bei ermächtigten Ärzten und Institutsermächtigungen muss das Quartalsprofil mehr als 56 Stunden betragen, damit die Prüfgremien eine komplette Überprüfung der Abrechnung vornehmen können.

Das Zeitprofil wird anhand der Abrechnungsziffern des einheitlichen Bewertungsmaßstabes ermittelt. Dabei ist jeder EBM-Ziffer ein zeitlicher Arbeitsaufwand zugewiesen, der davon abhängt, welche Arbeitszeit ein erfahrener und zügig arbeitender Arzt für die Leistungserbringung bei einem bestimmten Patientenkollektiv pro Patient benötigt. Unberücksichtigt bleiben behandlungs- oder krankheitsfallbezogene Leistungen, wie bspw. der Ordinationskomplex, Versichertengrund- und Konzernpauschalen sowie delegationsfähige Leistungen und Leistungen im Notfalldienst.

Steht nun der Arzt einer solchen Plausibilitätsprüfung gegenüber, ist äußerste Vorsicht geboten, da im Regelfall die Sachbearbeiter der Kassenärztlichen Vereinigung anhand der ihnen zur Verfügung stehenden Unterlagen nicht nachvollziehen können, aus welchem Grund der jeweilige Arzt das Aufgreifkriterium erfüllt hat. Dabei stellt sich nun die Frage, was zu tun ist:

Der Arzt muss, von unserer Seite angeleitet, darauf hinwirken, seine Arbeitsweise in der Praxis so darzustellen, das er sich rechtfertigt, warum er gerade seine Tagesprofile in dem bestimmten Quartal überschritten hat. Hierzu sind alle Behandlungsunterlagen des jeweiligen Quartals heranzuziehen um zu beurteilen, dass der Arzt gerade das Zeitprofil plausibel überschritten hat.

Das Plausibilitätsverfahren ist für den betroffenen Arzt nicht ungefährlich, da es nicht selten in ein Disziplinarverfahren münden kann. Zusätzlich drohen empfindliche Honorarverluste. Gerade aus diesen Gründen ist es wichtig, dass der Arzt in Plausibilitätsverfahren anwaltlich begleitet und kompetent beraten wird. Insbesondere bereits zu Beginn der Prüfung sollte ein mit diesen Verfahren vertrauter Rechtsbeistand zu rate gezogen werden, da die meisten Fehler bereits im Zuge der Reaktion auf das erste Informationsschreiben, in welchem die Kassenärztliche Vereinigung Arzt über das eingeleitete Prüfverfahren informiert, gemacht werden.

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