Für Kinderwunschpatienten

Kostenübernahme der Gesetzlichen Krankenversicherung

Die Kostenübernahme der künstlichen Befruchtung ist geregelt in § 27a SGB V.
Voraussetzung jeder Kostenübernahme in der GKV ist eigentlich die Einstufung eines Zustandes als regelwidrig, als „Krankheit“. Hierin liegt die Hauptproblematik der Kostenübernahme künstlicher Befruchtung in der GKV: Nach aktueller Rechtsprechung des BSG und des BVerfG gilt Unfruchtbarkeit nicht als kostenübernahmepflichtiger regelwidriger Zustand im Sinne von „Krankheit“, § 27a SGB V stellt einen „Sondertatbestand“ dar, der nicht nach den Regeln des normalen Leistungsanspruchs zu bewerten ist. Die Weltgesundheitsorganisation stuft Unfruchtbarkeit dagegen als Krankheit ein, da die Sterilität sehr oft Folge körperlicher Gebrechen ist.
Das Bundesverfassungsgericht hielt es für verfassungsrechtlich unbedenklich, künstliche Befruchtung nicht als Behandlung einer Krankheit einzustufen.  Diese Einschätzung des Bundesgesetzgebers hat für den GKV-Versicherten Nach- aber auch Vorteile: Ein Nachteil ist, dass mit der Herausnahme der Unfruchtbarkeit vom Grundsatz der vollen Kostenübernahme der Krankenbehandlung abweichen durfte und eben nur anteilig Kosten der Maßnahmen künstlicher Befruchtung übernimmt. Andererseits hat der GKV-Versicherte, da es eben nicht auf eine Krankheit an seinem Körper ankommt, wenn er selbst nicht Verursacher der Kinderlosigkeit ist bzw. wenn die Ursache der Sterilität nicht geklärt werden kann.

Die Leistungsvoraussetzungen und der Umfang der Kostenübernahme in der Gesetzlichen Krankenversicherung bestimmen sich nach § 27 a SGB V:
Nach Absatz 1 umfassen die Leistungen der Krankenbehandlung auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind, nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist, die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind, ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen. § 27a Absatz 3 SGB V beinhaltet als weitere Voraussetzungen die kritischen Altersgrenzen:
– die Frau muss das 25. Lebensjahr vollendet haben,
– die Frau darf das 40. Lebensjahr noch nicht vollendet haben,
– der Mann darf das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben,
Liegen diese Voraussetzungen vor, übernimmt die Krankenkasse 50 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.

Die Maßnahme der Künstlichen Befruchtung muss nach ärztlicher Feststellung auch erforderlich sein. Da Unfruchtbarkeit aus GKV-Sicht keine Krankheit ist, ist Inhalt der ärztlichen Beurteilung vor allem die hinreichende Erfolgsaussicht. Diese besteht dann, wenn die reale Chance auf Herbeiführung einer Schwangerschaft besteht. Sind Maßnahmen der künstlichen Befruchtung drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden, d.h., ist in keinem der Versuche eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten, ist diese Erfolgsaussicht im Regelfall nicht mehr gegeben und eine weitere Kostenübernahme sehr unwahrscheinlich.
Es war lange Zeit umstritten, ob es rechtmäßig ist, die Kostenübernahme der künstlichen Befruchtung in der Gesetzlichen Krankenversicherung nur Verheirateten vorzubehalten. Das Bundesverfassungsgericht hat mit Urteil vom 28. Februar 2007 (AZ.: 1 BvL 5/03) dies nunmehr bejaht, der Gesetzgeber dürfe sich für Förderungen des Lebensentwurfes „Ehe“ gegenüber anderen Lebensentwürfen entscheiden. Unverheiratete Paare haben daher keinen Anspruch auf Übernahme der Kinderwunschbehandlungskosten gegenüber ihrer Gesetzlichen Krankenversicherung haben. Von der Krankenkasse werden somit keine Kosten der Kinderwunschbehandlung übernommen, das Paar muss die Kosten alleine tragen. Singles haben damit keinen Anspruch auf Kostenübernahme der künstlichen Befruchtung.

Unverheirateten Paaren wird immerhin vom Bundesfinanzhof unter die Arme gegriffen: Aufwendungen einer nicht verheirateten empfängnisunfähigen Frau für Maßnahmen zur Sterilitätsbehandlung durch sog. In-vitro-Fertilisation sind nach Urteil des BFH vom 10.05.2007, Az.: III R 47/05 als außergewöhnliche Belastung abziehbar, wenn die Maßnahmen in Übereinstimmung mit den Richtlinien der ärztlichen Berufsordnungen vorgenommen werden.

Paare, bei denen die Frau das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, haben keinen Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung. Weder die Frau, noch der Ehemann haben einen Anspruch gegenüber ihrer Versicherung. Zur unteren Altersgrenze gibt es bisher keine höchstgerichtliche Entscheidung.

Auch über einem gewissen Alter übernehmen die Krankenkassen die künstliche Befruchtung nicht mehr: Hat die Frau das 40. oder der Mann das 50. Lebensjahr vollendet, übernehmen die Gesetzlichen Krankenversicherungen keinerlei Behandlungskosten. Die obere Altersgrenze für Männer von 50 Jahren wurde vom Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 24.05.2007 für verfassungsgemäß angesehen, die Altersgrenze von 50 Jahren für Männer verstieße nicht gegen den Gleichheitssatz des Art. 3 GG. Das BSG legte dar, dass es die Altersgrenze von 50 Jahren für Männer als verfassungsgemäß ansieht. Ein Kostenerstattungsanspruch für Männer über 50 ist damit nicht durchsetzbar. Die obere Altersgrenze für Frauen hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 03.03.2009 ebenfalls für verfassungsgemäß erachtet.

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